Introducción:

La hernia de Morgagni es infrecuente en el adulto, ya que la mayoría se detecta durante la infancia y suele asociar otras malformaciones. 

No hay evidencia suficiente de cuál es la técnica quirúrgica ideal, ya que apenas se publican casos, basados en experiencias de un solo cirujano o pequeñas series. Lo que sí parece relevante en la literatura es el gran avance que aporta la cirugía mínimamente invasiva en su reparación. ¹

Caso clínico:

Paciente de 75 años con asma de larga evolución y psicopatología crónica. Acude a urgencias por dolor abdominal y disnea de 24 horas de evolución.

Tras visualizar en RX ocupación de hemitórax derecho por contenido intestinal, se realiza una TAC toracoabdominal, donde se objetiva una gran hernia diafragmática anterior derecha, con el hemitórax prácticamente ocupado por paquete intestinal, compatible con hernia de Morgagni, no complicada. La paciente ingresa para optimización y planificar reparación quirúrgica.

Técnica quirúrgica:

Se decide aplicación de la técnica de neumoperitoneo progresivo preoperatorio controlado o de “Goñi Moreno” previo a la reparación, durante el ingreso. Dado el elevado índice de Tanaka en la volumetría, 38. Se coloca catéter tipo pigtail en hipocondrio izquierdo. La paciente se opera al 7º día tras inyectar 600cc/día de aire ambiente.

Pasos:

1. Reducción de vísceras herniadas.
2. Disección y liberación del saco herniario de la pleura y del pericardio.
3. Disección de colgajo peritoneal separando el diafragma del peritoneo, tanto por la parte superior como por la inferior.
4. Cierre del defecto diafragmático con sutura continua, barbada e irreabsorbible de 2/00.
5. Colocación de malla tipo Dynamesh®-ENDOLAP 3D compuesta de PVDF en el bolsillo peritoneal, fijada con gotas de Glubran®2 mediante dispositivo Glutack®.
6. Cierre de peritoneo diafragmático, aislando completamente la malla del tórax y del abdomen con Stratafix irreabsorbile de 2/00 de Ethicon.
7. Colocación de drenaje endotorácico derecho que se retira a las 72 h sin incidencias.

Resultados:

La paciente es dada de alta al 8º día por desajustes psicológico-psiquiátricos, permaneciendo: eupneica, afebril, tolerando dieta oral y sin complicaciones derivadas de la intervención. 12 meses después continúa asintomática, con gran mejoría en la RX de tórax seriadas post-operatorias.

Discusión:

La técnica de Goñi Moreno permite una adaptación más fisiológica del paciente y de la cavidad abdominal a la reducción de las vísceras herniadas, lo que supone una reparación más adecuada.⁴ Está indicada cuando existe pérdida de derecho a domicilio o alto riesgo de síndrome compartimental con la reducción.

El uso de material protésico en la reparación de la hernia de Morgagni no está estandarizado, quedando a la elección del cirujano en función del defecto encontrado.  En defectos pequeños se acepta un cierre primario.^2,3

La elaboración de un colgajo peritoneal que permite alojar la malla aislada de la cavidad torácica y peritoneal, similar a lo que se realiza en el abordaje TAPP de la hernia inguinal, resulta una alternativa interesante. No está tampoco consensuado el overlap de esta malla, aunque como en otros tipos de hernias es probable que a mayor defecto o a mayor fragilidad del diafragma a reforzar deba ser mayor. En el caso presentado, la consistencia del diafragma y la sutura sin ningún tipo de tensión permitieron limitar la disección del bolsillo peritoneal. Por lo tanto, sería aconsejable individualizar el overlap en función tanto del tamaño del defecto como de la consistencia del diafragma.

El abordaje de elección es el laparoscópico, ya que facilita la visión quirúrgica, y garantiza un mejor postoperatorio. Actualmente la cirugía robótica permite superar dificultades que planteaba la laparoscopia convencional. ^2,3

Conclusiones:

La cirugía mínimamente invasiva es de elección en la reparación de la hernia de Morgagni. El abordaje robótico es una alternativa de gran interés.

Se recomienda el empleo de mallas en defectos diafragmáticos grandes.

Es necesario series de casos con mayor tamaño muestral o estudios comparativos que permitan obtener conclusiones más firmes en esta patología.

Bibliografía:

1. Oppelt, P. U., Askevold, I., Bender, F., Liese, J., Padberg, W., Hecker, A., & Reichert, M. (2021). Morgagni-Larrey diaphragmatic hernia repair in adult patients: a retrospective single-center experience. Hernia: the journal of hernias and abdominal wall surgery, 25(2), 479–489. DOI 10.1007/s10029-020-02147-0.
2. Facy, O., Cheynel, N., Ortega Deballon, P., & Rat, P. (2018). Tratamiento quirúrgico de las hernias diafragmáticas raras (no hiatales). EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, 34(3), 1–6. https://doi.org/10.1016/s1282-9129(18)91348-6.
3. Edington, H. D., Evans, S., & Sindelar, W. F. (1989). Reconstruction of a functional hemidiaphragm with use of omentum and latissimus dorsi flaps. Surgery, 105(3), 442–445.
4. S. Revuelta Álvarez, F. G. P. (2013). Neumoperitoneo preoperatorio en las hernias incisionales gigantes. Sección de Pared abdominal y Suturas, Asociación Española de Cirujanos.