Introducción:

La linfadenectomía inguinal es la técnica quirúrgica para la éxeresis de los ganglios de la región o triángulo femoral.

Actualmente, las indicaciones quirúrgicas de la linfadenectomía inguinal son cada vez más restringidas (melanoma, cáncer de pene, cáncer de vulva, tumores epidermoides de canal anal…). Concretamente, en el melanoma, la linfadenectomía inguinal queda reservada a pacientes con debut clínico ganglionar sin metástasis a distancia, pacientes con biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) positiva y factores de mal pronóstico o a la recidiva ganglionar local en el seguimiento(1,2).

Caso clínico:

Se presenta el caso de una paciente mujer de 24 años con antecedentes de melanoma en miembro inferior derecho en enero de 2018 (Breslow 0,6mm). Se realizó exéresis de lesión no ulcerada con posterior ampliación quirúrgica de márgenes y BSGC de un único ganglio inguinal derecho que resultó negativo (T1a N0, BRAF V600E mutado).

En el seguimiento, se detectó masa inguinal derecha en la exploración física. Se solicitó una PET-TAC que demostró tejido con captación en rango tumoral en cadenas iliacas e inguinales (SUVmax 5,61), sin evidencia de metástasis a distancia. Se realizó una PAAF de la masa que confirmó la sospecha de metástasis de melanoma. Se presentó el caso en comité multidisciplinar y se decidió linfadenectomía ilio-inguinal abierta.

Técnica quirúrgica:

Presentamos la técnica quirúrgica de la linfadenectomía inguinal:

Bajo anestesia general y en posición de decúbito supino, realizamos una incisión, sobre los vasos femorales, de unos 10-12 cm y casi paralela al ligamento inguinal.

En primer lugar, se demarcan los límites quirúrgicos que son los mismos que los límites anatómicos del triángulo femoral (límite lateral, el músculo sartorio; límite medial, músculo aductor largo; límite craneal, el ligamento inguinal; suelo, el músculo psoas iliaco y músculo pectíneo y el contenido son la arteria femoral, la vena femoral, el nervio femoral y los ganglios linfáticos regionales).

Tras su delimitación, se procede a la apertura de las fascias de los músculos sartorio, aductor largo y a la exposición del ligamento inguinal.

A continuación, y tras control proximal de los vasos femorales, se diseca el conglomerado adenopático inguinal del contenido del triángulo femoral; de medial a lateral encontramos la vena femoral, en el centro, la arteria femoral y en la posición más lateral, el nervio femoral.

A unos 3-4cm del ligamento inguinal, y en posición medial, se identifica la vena safena que asciende desde el dorso del pie hasta la ingle donde se incurva hacia delante, perfora la fascia cribiforme por el hiato safeno y con dirección cóncava hacia abajo, forma su arco o cayado. En su trayecto ascendente, en la región de la linfadenectomía, presenta al menos cinco afluentes importantes (venas pudendas externas, vena epigástrica superficial, venas circunflejas ilíacas superficiales, vena safena accesoria y vena superficial del pene/clítoris).

Durante la cirugía, es posible tener que sacrificar varias de estas ramas por su drenaje directo al conglomerado adenopático, como en nuestro caso. Sin embargo, siempre y cuando sea posible, se preservará la vena safena mayor, para disminuir el linfedema a largo plazo.

Se continúa hasta el límite inferior (Canal de Hunter), separando por completo el conglomerado adenopático de los vasos femorales.

Finalmente, y cuando sea factible, se realiza una transposición del músculo sartorio sobre los vasos femorales y se fija este al ligamento inguinal. Esta maniobra la efectuamos en nuestro equipo para proteger los vasos femorales de posibles complicaciones relacionadas con el sitio quirúrgico. En último lugar, dejamos siempre un drenaje aspirativo tipo redón en el lecho de la cirugía.  

Resultados:

La paciente fue dada de alta al segundo día postquirúrgico con drenaje. Tras una disminución progresiva del débito, se decidió su retirada en consultas externas el 15º día.

El resultado anatomopatológico demostró 32 ganglios; todos ellos afectados por metástasis de melanoma. Dado el resultado, se decidió inicio de tratamiento adyuvante con dabrafenib + trametinib (pT1a N3 M0). A los 6 meses desde la cirugía, la paciente se encuentra libre de enfermedad y con clínica de linfedema leve en seguimiento por la “Escuela de linfedema” de nuestro centro.

Discusión:

La linfadenectomía inguinal es el tratamiento indicado para el control local de la enfermedad metastásica ganglionar en el melanoma. Presenta una alta tasa de morbilidad asociada. La mayoría de las complicaciones postquirúrgicas, hasta un 50% de los pacientes, son las relacionadas con la herida quirúrgica, incluyendo la infección y la dehiscencia cutánea. Ésta última; puede ser de gran relevancia clínica por la exposición de los vasos femorales. Por ello, muchos autores recomiendan la trasposición del musculo sartorio al ligamento inguinal(3).

Otras complicaciones frecuentes son el linfedema de miembro inferior (entre el 20-40% según la serie), seroma, hematoma, lesiones nerviosas y fístula linfática(4,5).

Conclusión:

La linfadenectomía inguinal es un procedimiento realizado en muchas ocasiones por cirujanos generales, que actualmente cuenta con indicaciones limitadas, pero es necesario para el control local de ciertas neoplasias, como el melanoma.

Referencias bibliográficas:

1.          Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Bastholt L, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2019. Eur J Cancer. 2020;126(xxxx):159–77.

2.          Michielin O, Van Akkooi ACJ, Ascierto PA, Dummer R, Keilholz U. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol [Internet]. 2019;30(12):1884–901.

3.          Sabel MS, Griffith KA, Arora A, Shargorodsky J, Blazer DG 3rd, Rees R, et al. Inguinal node dissection for melanoma in the era of sentinel lymph node biopsy. Surgery. 2007 Jun;141(6):728–35.

4.          Leiter U, Stadler R, Mauch C, Hohenberger W, Brockmeyer N, Berking C, et al. Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT): a multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17(6):757–67.

5.          Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, Andtbacka RH, Mozzillo N, Zager JS, et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. N Engl J Med. 2017;376(23):2211–22.