Introducción:

La linfadenectomía inguinal video-endoscópica (VEIL) nace alrededor de 2006 en el campo de la Urología para el tratamiento del cáncer de pene.

Progresivamente, se fueron añadiendo otras indicaciones como el melanoma, el cáncer de vulva y actualmente se han descrito incluso linfadenectomías de rescate en neoplasias de recto.

La técnica surge, y sigue siendo su gran beneficio, para intentar reducir la gran morbilidad de la herida quirúrgica de la técnica abierta; siendo muy frecuentes la dehiscencia, infección, necrosis cutánea, etc.

Caso clínico:

Mujer de 26 años, derivada a Consultas de Dermatología por crecimiento progresivo de nevus en cara posterior de pierna izquierda. Se realiza biopsia en consulta, con anatomía patológica compatible con melanoma tipo extensión superficial, no ulcerado, Breslow 1.9 mm con permeación linfática tumoral. Se decide realizar ampliación de márgenes y BSGC (biopsia selectiva de ganglio centinela) inguinal izquierda, obteniendo como resultado de anatomía patológica la ausencia de afectación tumoral.

En ecografía de seguimiento en agosto de 2022, aparece adenopatía en ingle izquierda con BAG compatible con metástasis ganglionar de melanoma. Se decide en Comité de Tumores linfadenectomía inguinal izquierda. Dados los antecedentes de queloide y dehiscencia previa de la herida de la BSGC, se decide abordaje videoendoscópico.

Se presenta el vídeo de dicha cirugía para explicar sus pasos.

Se realiza una linfadenectomía de los 5 niveles de Daseler que marcan las estaciones ganglionares inguinofemorales. Se divide la ingle dibujando una línea vertical y otra horizontal sobre la unión safenofemoral; queda una zona central (V, el cruce de las líneas), superior medial (I), superior lateral (II), inferior lateral (III) e inferior medial (IV).

Nos orientamos anatómicamente con los límites del triángulo femoral de Scarpa: externo el músculo sartorio, interno el aductor largo, superior el ligamento inguinal. Dentro del mismo discurren de medial a lateral vena, arteria y nervio femoral

Técnica quirúrgica:

1. Colocación del paciente en decúbito supino con rodillas semiflexionadas en rotación externa. Se puede colocar una compresión a nivel abdominal para evitar la difusión del enfisema.
2. Colocación de trócares (imagen en el vídeo). 12 mm a nivel central y 5 mm a cada lado. Es preferible utilizar trócares de balón para evitar la pérdida de gas.
3. Disección de tejido celular subcutáneo hasta identificar referencias anatómicas: músculo sartorio (lateral), fascia lata (suelo), aductor largo (medial) y ligamento inguinal (superior).
4. Se inicia la linfadenectomía profunda identificando y disecando arteria y venas femorales. Ligadura y sección de ramas colaterales.
5. Disección desde límite medial identificando vena safena hasta cayado. Es importante, dentro de lo posible, mantener la safena íntegra.
6. Una vez identificadas las estructuras vasculares, se procede a la linfadenectomía del nivel V que se encuentra en la encrucijada de la safena, cayado y femoral.
7. Posteriormente, linfadenectomía desde caudal a craneal completando niveles III y IV, I y II.
8. Revisión de hemostasia y extracción de piezas de linfadenectomía embolsadas.
9. Colocación de drenaje aspirativo y cierre de orificios de trócares.
10.  Tiempo quirúrgico: 130 minutos.

Resultados y seguimiento:

El tiempo quirúrgico fueron 130 minutos.

La paciente es dada de alta a las 48 horas de la intervención quirúrgica. No se administra antibioterapia postoperatoria, solamente profilaxis con Cefazolina 2 g IV.

Alta con drenaje que mantiene durante 20 días, contabilizando diariamente y siento revisado semanalmente en consulta. Es retirado con débito en torno a los 30-40 cc de líquido seroso.

Como complicación, a los 32 días de la intervención se aprecia pequeño seroma que es puncionado de forma ecoguiada obteniendo 8 cc de líquido seroso. Se trata de forma ambulatoria. Sin otras complicaciones de la herida ni globales.

Resultado de anatomía patológica: 15 ganglios de los cuales 2 resultaron afectados por metástasis de melanoma (pN2b).

Actualmente, tras casi 2 años, la paciente se encuentra en seguimiento y tratamiento activo por Oncología sin datos de recidiva.

Discusión:

Desde la aparición del abordaje video-endoscópico se ha visto una importante reducción de las complicaciones de la herida como la dehiscencia y la necrosis cutánea. Por otro lado, los estudios no demuestran una clara reducción del seroma ni del linfedema, pero sí de las complicaciones secundarias a este.

Actualmente ya existen series de abordaje robótico y parece que a esta técnica se le da cada vez más usos e indicaciones.

Conclusiones:

El abordaje video-endoscópico de la linfadenectomía inguinal puede ser una herramienta para disminuir la alta morbilidad de herida relacionada con el procedimiento, siempre y cuando mantenga los mismos resultados oncológicos y se realice por manos expertas.

Referencias bibliográficas:

1. Tobias-Machado, Marcos, Tavares, Alessandro, Molina Jr., Wilson R., Zambon, João Paulo, Medina, Jimmy Angel, Forseto Jr, Pedro H., Juliano, Roberto V., & Wroclawski, Eric R. (2006). Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL): Initial case report and comparison with open radical procedure. Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa), 59(8), 849-852.
2. Sommariva, A., Pasquali, S., & Rossi, C. R. (2015). Video endoscopic inguinal lymphadenectomy for lymph node metastasis from solid tumours. European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology, 41 (3), 274–281.
3. Martin, B. M., Etra, J. W., Russell, M. C., Rizzo, M., Kooby, D. A., Staley, C. A. (2014). Oncologic outcomes of patients undergoing videoscopic inguinal lymphadenectomy for metastatic melanoma. Journal of the American College of Surgeons, 218 (4), 620-626.