Introducción:

La hernia de hiato (HH) y el reflujo gastroesofágico (RGE) tiene una mayor prevalencia en la población con obesidad mórbida (OM). El tratamiento quirúrgico de elección para pacientes con OM y RGE es el Bypass Gástrico Laparoscópico en Y de Roux (BGLYR). No obstante, existen pacientes que lo rechazan o no pueden ser sometidos a ella por determinadas condiciones médicas (1)(2)(3)(4).

Por otra parte, uno de los tratamientos de la OM más extendidos es la gastrectomía vertical (Sleeve). Esta técnica crea una manga gástrica de alta presión y altera la función del esfínter esofágico inferior asociando recurrencia o aparición de RGE de novo con una incidencia que oscila entre el 30% y el 76%. (3)(5)(6).

En este contexto surge el Nissen-Sleeve (NS) como alternativa al BGLYR para el tratamiento de la OM con HH/RGE asociado o como alternativa al Sleeve convencional para disminuir el RGE postoperatorio asociado. (1)(7)(8)

Objetivo:

Presentar un caso clínico propio para describir en 10 pasos la técnica quirúrgica del Nissen-sleeve robótico.

Breve exposición de nuestros resultados tras 3 años de experiencia.

Caso clínico y técnica quirúrgica:

Paciente de 50 años con antecedente de trombosis venosa profunda hace 4 años con RGE e IMC de 44.8. La paciente rechaza BGLYR por lo que es sometida a NS.

Se estructura la intervención en 10 pasos:

1. Colocación de trocares.
2. Liberación del ángulo de His.
3. Liberación de curvadura mayor.
4. Disección de pilares.
5. Cierre de pilares con sutura irreabsorbible.
6. Paso retroesofágico de la valva.
7. Fundoplicatura Nissen con sutura irreabsorbible, fijación al esófago y al pilar derecho.
8. Gastrectomía vertical tutorizada con sonda Foucher de 36F.
9. Comprobación de vascularización de la valva con ICG.
10. Fijación de línea de grapado al epiplon.

Resultados:

La paciente no presentó complicaciones postoperatorias y fue dada de alta al tercer día. Tras 12 meses de seguimiento no presenta recidiva clínica de su ERGE y el porcentaje de exceso de peso perdido (PEPP) ha sido del 44%. No se dispone de pruebas funcionales pre y postoperatorias para poder comparar sus valores.

Se han realizado 19 casos en nuestro centro en los últimos 3 años con indicación por OM y RGE. Tras una mediana de seguimiento de 21 meses hemos registrado un 0% de recurrencia de HH, un 94.7% de resolución de RGE y un PEPP en el primer año del 68.7%

Discusión:

El NS se ha propuesto como alternativa al BGLYR y al Sleeve en los supuestos antes mencionados. Algunos autores reflejan que la probabilidad de necrosis de la valva, fístula gástrica y estenosis puede ser elevada y han sido descritos en la literatura. Para ello se han basado en lo siguiente:

• Existe la posibilidad teórica de comprometer la vascularización de la valva tras la sección de los vasos cortos durante la gastrectomía.
• La asociación de la manga gástrica al Nissen podría aumentar la incidencia estenosis.
• Se ha dudado que el PEPP sea suficiente al conservarse parte del fundus.

A pesar de todo ello, se ha demostrado que la vascularización no se ve comprometida gracias a que el estómago es irrigado directamente por arterias principales y posee gran cantidad de colaterales intra y extramurales. Por otra parte, la calibración de la manga gástrica y la valva con sondas tipo Foucher permite prevenir la estenosis. Los datos publicados confirman que el NS es una alternativa segura y eficaz. La PEPP al año recogida en las dos principales series de casos es del 58 y el 69%(4)(9), lo que la convierte en una técnica equiparable al Sleeve en resolución de la obesidad que, de acuerdo con la serie hispano-portuguesa, consigue una PEPP en torno al 70% el primer año.(10) Las complicaciones mayores asociadas al NS son del 5,7 y el 8% con una tasa de resolución del RGE del 88% y del 91% (4)(11). Carandina et al. confirman en su revisión que la tasa de complicaciones mayores oscila entre el 0% y el 13%. Los resultados alcanzados en nuestra serie coinciden con lo publicado hasta la fecha. A pesar de que los datos son prometedores, por el momento no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados que los confirmen.

Conclusiones:

El NS es una técnica segura en manos expertas y resulta una buena alternativa en pacientes con OM y HH o RGE asociado en los que no es posible realizar un BGLYR. Los resultados obtenidos sugieren que también podría ser una buena alternativa al Sleeve para el tratamiento de la OM.

Bibliografía:

1.        Nocca D, Nedelcu M, Loureiro M, Palermo M, Jong A De, Ramos A, et al. The Nissen Sleeve Gastrectomy : Technical Considerations To cite this version : HAL Id : hal-02945448. 2021;

2.        Matar R, Maselli D, Vargas E, Veeravich J, Bazerbachi F, Beran A, et al. Esophagitis After Bariatric Surgery: Large Cross-sectional Assessment of an Endoscopic Database. Obes Surg [Internet]. 2020;30(1):161–8.

3.        Li R, Eskander W, Teixeira AF, Zorron R. Sleeve-Dor Fundoplication – An Innovative Surgical Technique to Avoid the Epidemic Long Term de Novo Gastroesophageal Reflux and Barrett´s Esophagus After Sleeve Gastrectomy for Obesity. Surg Innov. 2022;

4.        Nocca D, Skalli EM, Boulay E, Nedelcu M, Michel Fabre J, Loureiro M. Nissen Sleeve (N-Sleeve) operation: preliminary results of a pilot study. Surg Obes Relat Dis. 2016 Dec 1;12(10):1832–7.

5.        T Hart JWH, Noordman BJ, Biter LU, Leeuwenburgh I, Dunkelgrun M, Apers JA. Nissen-Sleeve procedure versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in patients with morbid obesity and gastro-oesophageal reflux disease: protocol for a non-inferiority randomised trial (GINSBY). BMJ Open. 2022;12(6).

6.        Qumseya BJ, Qumsiyeh Y, Ponniah SA, Estores D, Yang D, Johnson-Mann CN, et al. Barrett’s esophagus after sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc [Internet]. 2021;93(2):343-352.e2.

7.        Carandina S, Zulian V, Nedelcu A, Danan M, Vilallonga R, Nocca D, et al. Is it safe to combine a fundoplication to sleeve gastrectomy? Review of literature. Med. 2021;57(4):1–7.

8.        Palermo M, Serra E, Duza G. N-sleeve gastrectomy: An option for obesity and gerd. Arq Bras Cir Dig. 2019;32(4):15–8.

9.        Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Airio A, et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: A population-based study. Lancet. 2001 Jan 13;357(9250):96–100.

10.      Sánchez-Santos R, Corcelles Codina R, Vilallonga Puy R, Delgado Rivilla S, Ferrer Valls JV, Foncillas Corvinos J, et al. Prognostic Factors for Morbimortality in Sleeve Gastrectomy. The Importance of the Learning Curve. A Spanish-Portuguese Multicenter Study. Obes Surg. 2016 Dec 1;26(12):2829–36.

11.      Amor I Ben, Casanova V, Vanbiervliet G, Bereder JM, Habitan R, Kassir R, et al. The Nissen-Sleeve (N-Sleeve): Results of a Cohort Study. Obes Surg. 2020 Sep 1;30(9):3267–72.