Vídeo Atlas AEC

ISSN 2660-7573
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Opciones Técnicas en la Apendicectomía Laparoscópica

Resumen

 

Introducción:

La apendicectomía laparoscópica (AL), desde su inicio en 1983(1), ha presentado un desarrollo exponencial, siendo actualmente una de las técnicas más realizadas en las cirugías urgentes de todo el mundo(2,3). A pesar de la controversia suscitada durante los primeros años, existe evidencia suficiente sobre su seguridad y efectividad(4). El meta-análisis acumulativo desarrollado por Ukai et al.(5) en 2016, demostró similitud en las complicaciones postoperatorias entre la AL y la técnica clásica. Como consecuencia, las guías clínicas de diferentes sociedades describen la AL como una técnica segura y efectiva, siendo equivalente a la cirugía clásica en el tratamiento de la apendicitis aguda y pudiendo ser superior en determinados supuestos (pacientes obesos, dudas diagnósticas…)(4,6).

En la actualidad existe un gran abanico de gestos técnicos que, asociados a la gran variabilidad de instrumental laparoscópico, permite realizar la AL de múltiples maneras. En lo referente a los pasos fundamentales, que serían el control de la base apendicular y del mesoapéndice, se pueden realizar mediante diversas combinaciones.  

 

Objetivos del vídeo:

Se presentan una serie de AL con diferentes detalles técnicos de control del mesoapéndice, de cierre de la base apendicular y de extracción de la pieza.

 

Técnicas quirúrgicas y discusión:

En relación con el control de la base, se han descrito el uso de endograpadoras lineales (que facilitan extender la resección al polo cecal), lazos preformados, ligaduras intracorpóreas, clips poliméricos o metálicos e incluso dispositivos electrotérmicos (estos últimos en estudios experimentales con resultados poco alentadores)(7). Actualmente, existe controversia sobre la influencia de los diferentes métodos de abordaje de la base apendicular y sus resultados(8,9). En apendicitis no complicadas, Mannu et al.(10) no encontraron diferencias en las complicaciones postoperatorias, aunque sí una disminución del tiempo quirúrgico con los dispositivos mecánicos. Unificando complicadas y no complicadas, un reciente metaanálisis encontró una disminución significativa de las tasas de infección del sitio quirúrgico en las apendicectomías infantiles realizadas con endograpadora. Además, la invaginación del muñón o la clásica cauterización de la mucosa residual parecen no ser necesarias, quedando a criterio del cirujano(11). Por tanto, los estudios actuales no presentan una potencia estadística suficiente para establecer conclusiones definitivas.

En relación con el tratamiento del mesoapéndice, se han descrito diferentes técnicas: sección tras clipaje (con clips metálicos o poliméricos) o ligadura previos, electrocauterio monopolar o bipolar, dispositivos de sellado y endograpadoras. Algunos estudios no encuentran diferencias entre los mismos(12). No obstante, el coste total parece ser más elevado usando endograpadoras(13), aunque podrían disminuir el tiempo quirúrgico(14).

La extracción apendicular puede realizarse a través del trócar (si se cumplen unas condiciones) o de la incisión introduciéndola en guantes quirúrgicos (sin talco) o en bolsas comerciales para protegerla.

La extirpación puede hacerse, como en la vía laparotómica, de forma retrógrada (seccionando inicialmente la base) cuando lo exijan las condiciones locales.

 

 

VENTAJAS

INCONVENIENTES

BASE APENDICULAR

Endoclips (metálicos/poliméricos)

Bajo coste +

Curva de aprendizaje +

Limitación de calibre apendicular

Lazos preformados

Bajo coste ++

Curva de aprendizaje ++

Más longitud muñón y exposición mucosa

Ligadura intracorpórea

Bajo coste +++

Curva de aprendizaje +++

Más longitud muñón y exposición mucosa

Endograpadora lineal

Menor curva de aprendizaje

Mayor rapidez

Posibilidad de ampliación cecal: de elección si base muy afectada

Más seguridad en bases engrosadas

Muñón corto, sin exposición mucosa

Coste elevado

Precisa Trócares 10/12 mm

MESOAPÉNDICE

Endoclips (metálicos/poliméricos)

Bajo coste +

Curva de aprendizaje +

Ligadura intracorpórea

Bajo coste ++

Curva de aprendizaje ++

Endograpadora lineal

Mayor rapidez

Menor curva de aprendizaje

Coste elevado

Precisa Trócares 10/12 mm

Sangrado de línea de grapado

Dispositivos bipolares avanzados

Mayor rapidez

Campos exangües

Menor curva de aprendizaje

Coste elevado

Riesgo lesión térmica (menor que cauterio simple)

EXTRACCIÓN APENDICULAR

Sin bolsa protectora

Menor coste

Menor curva de aprendizaje

Riesgo de rotura

Limita diámetro luz trócar

Bolsa protectora (comercial)

Protección de ruptura

Menor riesgo de infección parietal

Mayor coste

Curva de aprendizaje

Otros dispositivos (guante, etc.)

Menor coste

Curva de aprendizaje

Tiempo de elaboración

Producción sin  control industrial

TablTabla 1. Métodos de abordaje de base apendicular, mesoapéndice y extracción apendicular. Ventajas e inconvenientes.

 

Conclusiones:

Ante la ausencia de estudios de mayor rigor científico que muestren superioridad de un procedimiento sobre los demás, parece que lo más razonable sería individualizar cada  técnica teniendo en cuenta diferentes variables: estado de la base (debe seccionarse por tejido sano), grosor de la pared, calibre apendicular, preferencias y habilidades del cirujano, disponibilidad de material y costes del procedimiento(7).

 

Referencias bibliográficas:

1.           Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15(2):59–64.

2.           Elía-Guedea M, Echazarreta-Gallego E, Córdoba-Díaz de Laspra E, Allué-Cabañuz M, Gascón-Domínguez M de los Á, Millán-Gallizo G, et al. Tratamiento de la base apendicular por laparoscopia mediante el uso de endograpadoras: análisis de nuestros resultados. Rev Chil Cir 2017;69(2):135–8.

3.           Ceresoli M, Tamini N, Gianotti L, Braga M, Nespoli L. Are endoscopic loop ties safe even in complicated acute appendicitis? A systematic review and meta-analysis. Int J Surg  2019;68:40–7.

4.           SAGES. Guidelines for Laparoscopic Appendectomy. 2020. Disponible en: https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/

5.           Ukai T, Shikata S, Takeda H, Dawes L, Noguchi Y, Nakayama T, et al. Evidence of surgical outcomes fluctuates over time: Results from a cumulative meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis. BMC Gastroenterol  2016;16:37.

6.           Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MAW, Abis GSA, Acharya A, Ankersmit M, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc 2016;30(11):4668–90.

7.           Navas A, Jim J, Garc A, Ca J, Tall L. Métodos de cierre del muñón apendicular en apendicectomía laparoscópica. Cir Andal 2019;30(1):1–6.

8.           Escolino M, Becmeur F, Saxena A, Till H, Holcomb GW, Esposito C. Endoloop versus endostapler: what is the best option for appendiceal stump closure in children with complicated appendicitis? Results of a multicentric international survey. Surg Endosc  2018;32(8):3570–5.

9.           van Rossem CC, van Geloven AAW, Schreinemacher MHF, Bemelman WA. Endoloops or endostapler use in laparoscopic appendectomy for acute uncomplicated and complicated appendicitis: No difference in infectious complications. Surg Endosc. 2017;31(1):178–84.

10.         Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, Cumber E, Li F, Clark AB, et al. Closure methods of the appendix stump for complications during laparoscopic appendectomy. Cochrane Database Syst Rev 2017;13(11).

11.         Shadhu K, Ramlagun D, Wang Y, Ping X, Chen T, Zhu Y, et al. Re-evaluation of purse string suture in laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 2020;34(2):779–86.

12.         Galatioto C, Guadagni S, Zocco G, Mazzilo M, Bagnato C, Lippolis P, et al. Mesoappendix and appendix stump treatment in laparoscopic appendectomy: a retrospective study in 1084 patients. Ann Ital Chir 2013;84(3):269–74.

13.         Al-Temimi MH, Berglin MA, Kim EG, Tessier DJ, Johna SD. Endostapler versus Hem-O-Lok clip to secure the appendiceal stump and mesoappendix during laparoscopic appendectomy. Am J Surg 2017;214(6):1143–8.

14.         Wright G, Mitchell E, McClure A, Onesti J, Moyo S, Brown A, et al. Comparison of stapling techniques and management of the mesoappendix in laparoscopic appendectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2015;25(1):e11-5.

 

 

Autor

Jaime López-Sánchez, Jacobo Trébol López, Luis Muñoz-Bellvís.

Centro de trabajo

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España.

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