Introducción:

La cirugía de pared abdominal está experimentando una gran evolución gracias a la cirugía mínimamente invasiva (CMI, 1). La diástasis de rectos, distancia entre los rectos en la línea media superior a 2 cm (2), genera problemas funcionales y estéticos y puede asociar hernias de línea media. La reparación endoscópica preaponeurótica (REPA) se ha convertido en una alternativa en crecimiento para esta patología (3).

Mostramos la técnica de la REPA para la corrección simultánea de hernias ventrales sintomáticas asociadas a diástasis de rectos.

Caso clínico:

Mujer de 42 años con tumoración umbilical que aumenta con el Valsalva. AP quirúrgicos: herniorrafia umbilical, tres quistectomías laparoscópicas por endometriosis y dos cesáreas. Exploración física: eventración umbilical M3W1 y diástasis de rectos T1D3H1.

TAC abdominal: diástasis de rectos muy hipoatróficos, que abarca el hemiabdomen superior hasta unos 4 cm caudales al ombligo (extensión craneocaudal: 18 cm) con diámetro trasverso máximo de 8,7cm.

Técnica quirúrgica:

1. Paciente en decúbito supino, anestesia general, con extremidades superiores abducidas. Cirujano entre las piernas y asistente a la izquierda. Profilaxis antibiótica habitual para cirugía herniaria.
2. Se localizan los bordes mediales y laterales de los rectos mediante ecografía y se marcan. La anchura objetivada es menor a la de la TAC.
3. Incisión transversa de 11mm en cicatriz de cesárea. Disección del subcutáneo mediante digitoclasia hasta la hoja anterior de la vaina rectal.
4. Se coloca trócar de 11 mm para óptica de 30º y dos de 5mm con balón (para evitar pérdida de gas) bajo visión directa a unos 6 cm lateralmente.  
5. La presión de insuflación de CO2 se mantiene entre 8 y 10 mmHg.
6. Con una pinza y energía monopolar se diseca el subcutáneo de la aponeurosis. La disección avanza hasta alcanzar medialmente el xifoides y lateralmente el fin del músculo recto, a ambos lados de la línea media y del defecto. Si el defecto o la diástasis son grandes, se podría progresar más lateralmente, pero eso puede comprometer los vasos perforantes cutáneos.
7. Disección de saco herniario y reducción de su contenido; se desinserta el ombligo. Cierre del defecto con sutura barbada monofilamento absorbible a largo plazo de polidioxanona 2/0 15cm.
8. Se sutura la diástasis con barbada de polidioxanona 2/0 20cm que acerca los bordes mediales de los rectos a la línea media (se plica a 0,5-2cm de línea media). Previamente se han localizado los bordes mediales de los rectos visualizando la contracción muscular usando energía monopolar. La sutura se extiende desde el xifoides hasta 3 cm bajo el ombligo. Para facilitarla, se desciende el neumo a 8 mmHg. Aunque pudiera ser “ideal” no se progresa más caudalmente por una limitación técnica y por ser supraumbilical la diástasis.
9. Medición del espacio disecado con regla.
10. Se introduce malla de polipropileno de poro ancho y baja densidad recortada a 25x15 cm (Optilene Mesh B Braun) en dirección craneocaudal desde el xifoides hasta superar la rafia ampliamente con superposición lateral mínima de 3-5 cm y se fija con cianocrilato (glutack GEM©) y varios puntos de sutura absorbible de gliconato monofilamento 3/0.
11. Fijación umbilical al plano aponeurótico con barbada polidioxanona 2/0.
12. Drenaje tipo Blake utilizando un puerto de 5 mm.

Resultados:

Tiempo quirúrgico: 150 min. Alta el 2º día postoperatorio con drenaje 100cc/día serohemático (se retiró el 7ºDPO en consulta con débito <30cc/día). El dolor postoperatorio máximo en la escala EVA, fue de 1 en reposo y 2 en movimiento. Se controló con analgesia habitual (paracetamol 1g/8h iv alternando con metamizol 2g iv/8h y petidina 50 mg iv de rescate) y se recomendó faja abdominal un mes. Como profilaxis de ETEV, medias de compresión y enoxaparina 20 mg SC/24h una semana. Al mes de la intervención no se objetivó recidiva, abombamiento ni dolor abdominal. En octubre de 2023 se hará TAC de control.

Discusión:

La mayoría de pacientes con diástasis aislada son tratados de forma conservadora. Sin embargo, es un factor de riesgo para el desarrollo de hernias. Por eso, se recomienda tratar simultáneamente ambas patologías para disminuir recidivas herniarias.

Se han descrito varios procedimientos para ello, y parece que la REPA reduce las complicaciones de la herida y obtiene un buen resultado estético comparada con la cirugía abierta. Para pacientes con exceso de piel, la dermolipectomía ofrece mejores resultados. Sin embargo, un número significativo de pacientes no tienen exceso de piel o no desean una gran incisión pélvica. De manera similar, una incisión longitudinal en la parte superior del abdomen para la plicatura asocia resultados estéticos decepcionantes. En estos casos, otras alternativas son la corrección endoscópica de la diástasis a través de una incisión de 4-5 cm utilizando la incisión de la cesárea si ya existía y otra incisión periumbilical (SCOLA 2) (o los abordajes retromusculares (eTEP).

La REPA disminuye el riesgo de lesión intestinal durante el manejo del saco (1). Además, tiene los beneficios habituales de la CMI (4). Su principal complicación es el seroma, en hasta un tercio de los pacientes, que tiende a resolverse espontáneamente (2). Como estrategias para prevenirlo: uso de drenajes aspirativos, mantenerlos hasta que su volumen sea mínimo, usarlos con alta presión, usar disección ultrasónica, disección en un plano superficial a la fascia de Scarpa, ligar vasos sanguíneos con suturas o clips, utilizar suturas de acolchado o de tensión progresiva, usar fibrina, trombina o talco e inmovilizar la zona tras la operación (5). La hipoestesia es otra complicación frecuente que se recupera totalmente en casi todos los pacientes desde la periferia hasta la región umbilical en 2-6 meses (6). La isquemia de la piel es otra complicación preocupante; rara vez descrita, porque los vasos perforantes generalmente se conservan (7); por eso es importante que la disección lateral no exceda los 3 cm del borde del recto, para minimizar la isquemia y los seromas (8). Igualmente hay que extremar el cuidado usando el cauterio en proximidad con la piel umbilical. Algunos autores recomiendan plicar casi toda la línea media para evitar un pseudo-abombamiento en la zona no tratada.

En hombres con diástasis grave y hernias sintomáticas, y en general en pacientes de IMC elevados, la plicatura con malla onlay tiene una alta tasa de recurrencia a medio plazo. Por eso, se deben considerar otros procedimientos, como la FESSA (Full Endoscopic Suprapubic Subcutaneous Access) (9) o las técnicas retromusculares.

Conclusiones:

La REPA es una técnica segura, reproducible y eficaz para hernias ventrales asociadas a diástasis de rectos.

Referencias bibliográficas:

1. Cuccomarino S, Bonomo LD, Romoli SR, Jannaci A. Endoscopic preaponeurotic access for complex ventral hernia repair with sublay mesh and bilateral anterior component separation: A case report. Ann Med Surg (Lond). Dic 2020;60:241-4.

2. Claus CMP, Malcher F, Cavazzola LT, Furtado M, Morrell A, Azevedo M, et al. Subcutaneous onlay laparoscopic approach (SCOLA) for ventral hernia and rectus abdominis diastasis repair: technical description and initial results. Arq Bras Cir Dig. 6 Dic 2018;31(4):e1399.

3. Hanssen A, Palmisano EM, Hanssen DA, Hanssen RA, Daes JE. Vasomotor changes in abdominal skin after endoscopic subcutaneous/Preaponeurotic Repair of Diastasis Recti (REPA). Int J Surg Case Rep. 2020;75:182-4.

4. Cuccomarino S, Bonomo LD, Aprà F, Toscano A, Jannaci A. Preaponeurotic endoscopic repair (REPA) of diastasis recti: a single surgeon’s experience. Surg Endosc. 2022;36(2):1302-9.

5. Janis JE, Khansa L, Khansa I. Strategies for Postoperative Seroma Prevention: A Systematic Review. Plast Reconstr Surg. julio de 2016;138(1):240-52.

6. Juárez Muas DM. Preaponeurotic endoscopic repair (REPA) of diastasis recti associated or not to midline hernias. Surg Endosc. junio de 2019;33(6):1777-82.

7. Claus C, Cavazzola L, Malcher F. SubCutaneous OnLay endoscopic Approach (SCOLA) for midline ventral hernias associated with diastasis recti. Hernia. agosto de 2021;25(4):957-62.

8. Signorini FJ, Chamorro ML, Soria MB, Salazar P, Marani M, Obeide L, et al. Preaponeurotic endoscopic repair (REPA) indication in men could be controversial. Hernia. 6 Dic 2022;

9. Bellido-Luque J, Gomez-Rosado JC, Bellido-Luque A, Matamoros IS, Muñoz AN, Mompeán FO, et al. Severe rectus diastasis with midline hernia associated in males: high recurrence in mid-term follow-up of minimally invasive surgical technique. Hernia. abril de 2023;27(2):335-45.