Introducción:

El tratamiento radical de las enfermedades malignas de la superficie peritoneal es en la actualidad una citorreducción completa con o sin quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Una citorreducción completa implica la resección de toda enfermedad tumoral macroscópicamente visible o de las lesiones sospechosas, mediante procedimientos de peritonectomía y/o resecciones viscerales¹.

El sistema de clasificación más ampliamente empleado para describir el volumen y localización de enfermedad peritoneal es el Índice de Carcinomatosis Peritoneal (PCI por sus siglas en inglés)², que divide la cavidad peritoneal en 13 sitios anatómicos (9 abdomino-pélvicos y 4 en intestino delgado). Algunos territorios como la zona 2 (la cual incluye el territorio compuesto por omento menor, curvatura menor gástrica y territorio perihepático de lóbulo izquierdo), pueden suponer un reto quirúrgico dada la complejidad anatómica de esta área, y la dificultad para el acceso a los recesos más profundos.

El objetivo de este video es realizar una revisión de aquellos procedimientos más frecuentemente incluidos en una citorreducción de zona 2 completa, así como detalles técnicos que pueden ayudar al cirujano/a en su práctica quirúrgica.

Técnica quirúrgica:

Forman parte del abanico de procedimientos en la zona dos: 1) la exéresis del ligamento redondo hepático, 2) colecistectomía en bloque con peritonectomía del hilio hepático, 3) apertura de transcavidad de epiplones para exéresis en bloque de bursa omental y omento menor y 4) ampliación de peritonectomía en territorio retrocaudado hasta limitar medialmente con vena cava inferior y lateralmente con el pilar del hemidiafragma derecho.

Debido al difícil acceso a territorios profundos de la zona perihepática, es fundamental el conocimiento de maniobras quirúrgicas que optimicen una exposición completa del compartimento, además de ser útil uso de retractores autoestáticos.

• La resección completa del ligamento redondo hepático puede suponer un reto quirúrgico en casos de pacientes con un puente hepático ancho, por lo que es importante seccionarlo en caso de sospecha de enfermedad en esta localización. Esto permite la visualización y resección en la base del ligamento, además de permitir la exploración del peritoneo subyacente. Es una maniobra que se puede realizar con seguridad puesto que no hay estructuras vasculares o ductales vitales que discurran a través del puente hepático.
• Una maniobra importante para un correcto acceso a algunos territorios de zona 2 será la sección del ligamento triangular izquierdo hepático, que permite luxar el lóbulo hepático izquierdo y asegurar una correcta exposición de los recesos peritoneales más posteriores.
• Se recomienda realizar una peritonectomía del hilio hepático en bloque con colecistectomía en casos de enfermedad perihiliar-perivesicular, para facilitar una exéresis completa de todas las lesiones peritoneales. Es importante preservar la integridad de la arteria hepática izquierda en la apertura de la inserción del peritoneo en el hilio hepático, ya que debido a su posición superficial puede ser lesionada con facilidad.
• En caso de afectación importante del omento menor, la omentectomía menor debe iniciarse con la sección a nivel de la inserción peritoneal del ligamento gastrohepático, extendiéndose superiormente hasta el diafragma, y limitando inferiormente con la arcada vascular de la curvatura menor gástrica.
• Es frecuente el hallazgo de una arteria hepática izquierda accesoria durante la sección del ligamento gastrohepático, que deberá ligarse en caso de estar afectada o dificultar una correcta citorreducción de la bursa omentalis.
• La exploración del suelo de la transcavidad o espacio retrocaudado requiere de un separador adicional o de la asistencia de un ayudante para la rotación del lóbulo caudado hacia el lado derecho, permitiendo la visualización del receso más profundo a explorar en este grupo de procedimientos.

Discusión y conclusiones:

• No hay estructuras vasculares o ductales que pasen a través del puente hepático.
• Para disponer de un acceso completo a la transcavidad de los epiplones, debe seccionarse el ligamento triangular izquierdo y luxar el lóbulo hepático izquierdo.
• Existe riesgo de lesión de la arteria hepática izquierda o una rama proximal de la misma en la apertura de la inserción del peritoneo en el hilio hepático.
• Se recomienda ligar una arteria hepática izquierda accesoria cuando esté incluida en el tumor o si su preservación impide la exposición clara de la bursa omentalis.
• La exploración del suelo de la transcavidad o espacio retrocaudado requiere de un separador adicional o de la asistencia de un ayudante para su correcta visualización.

Referencias bibliográficas:

0. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Surg Oncol Clin N Am. 2003 Jul;12(3):703-27, xiii. doi: 10.1016/s1055-3207(03)00048-6. PMID: 14567026.
1. Smith ME, Nathan H. Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy: Safety Is Only Half of the Story. JAMA Netw Open. 2019;2(1):e186839. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.6839
2. Harmon RL, Sugarbaker PH. Prognostic indicators in peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer. Int Semin Surg Oncol. 2005 Feb 8;2(1):3. doi: 10.1186/1477- 7800-2-3. PMID: 15701175; PMCID: PMC549516.