Introducción:

La cirugía de revisión de procedimientos bariátricos por la aparición de complicaciones o una pérdida ponderal inadecuada ha aumentado los últimos años como consecuencia del aumento exponencial del número de intervenciones bariátricas (1). La fístula gastro-gástrica es una complicación rara -entre un 0.5-6% (2), de aparición generalmente tardía, que consiste en una comunicación entre el reservorio gástrico y el estómago remanente que puede ocurrir después de cirugías como un bypass gástrico (BPG).  

Se han clasificado en dos tipos: tipo 1; localizada por encima de la anastomosis gastroyeyunal en el ángulo de Hiss o el fundus gástrico en el BPG por una sección incompleta, o tipo 2; en la anastomosis gastroyeyunal (3).

Clínicamente puede manifestarse con la aparición de reflujo gastroesofágico o episodios de hemorragia digestiva; desde el punto de vista ponderal, puede derivar en una pérdida insuficiente o en una reganancia (3).

Objetivo:

Presentamos una cirugía de revisión de un BPG por una fístula gastro-gástrica tardía a nivel de la anastomosis gastroyeyunal.

Caso clínico:

Mujer de 49 años con diabetes mellitus tipo I, HTA y fumadora y con antecedentes bariátricos de gastrectomía vertical por obesidad grado IV (IMC 52) en 2011 que se convirtió en 2016 a un BPG laparoscópico con anastomosis gastroyeyunal mecánica circular de 25 mm por estancamiento ponderal (IMC 44) y reflujo gastroesofágico (RGE). Acude a consultas por dolor abdominal postprandial y sensación de dificultad de paso de la ingesta de 5 meses de evolución que le genera pérdida ponderal, con un IMC de 28. En la endoscopia digestiva alta y tránsito baritado se constata la presencia de una fístula gastro-gástrica a nivel de la anastomosis gastroyeyunal secundaria a erosiones en su cara posterior. No disponemos de controles endoscópicos previos. Dados los hallazgos se indica cirugía de revisión.

Técnica quirúrgica:

Mediante abordaje laparoscópico (Figura 1) llevamos a cabo una resección de la anastomosis gastroyeyunal en bloque con parte del estómago excluido incluyendo el trayecto fistuloso entre el reservorio y el estómago remanente, parte condicionada por las adherencias y secuelas postquirúrgicas. Para su sección se utilizó endograpadora de triple línea con altura de grapa 2-1,6mm. La reconstrucción se realiza mediante anastomosis gastroyeyunal mecánica lineal con endograpadora de triple línea con altura de grapa 0.8-1.5, con test de estanqueidad con azul de metileno sin fugas.

Figura 1: Distribución de trócares.

La duración total de la intervención quirúrgica fue de 242 minutos sin complicaciones intraoperatorias.

Resultados:

El postoperatorio transcurre sin complicaciones siendo dada de alta a los 3 días. Sufre dumping e hipoglucemias precoces transitorias. A los 6 meses de la intervención quirúrgica la paciente ha evolucionado de forma satisfactoria, con resolución de clínica y sin aparición de nueva sintomatología, sin complicaciones y con un IMC de 29.

Discusión:

La aparición de fístulas gastrogástricas se ha relacionado con una técnica quirúrgica inadecuada, las fístulas postoperatorias o con complicaciones como la úlcera marginal o erosiones secundarias a la colocación de bandas gástricas (2).

La úlcera marginal puede aparecer hasta en un 9%, siendo en su mayoría asintomáticas, y se asocia al consumo de tabaco, alcohol, AINES o a la presencia de Helicobacter pylori (4). En nuestro caso, la endoscopia reveló áreas ulceradas en la anastomosis en una paciente fumadora y con una gastroyeyunostomía mecánica circular previa; ambos factores se relacionan con su aparición.

Su manejo varía desde el tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones, tratamiento endoscópico o quirúrgico (5). La indicación de cirugía de revisión dependerá de diferentes factores: la evolución ponderal, la clínica asociada, situación basal, factores anatómicos asociados o la aparición de otras complicaciones como la fístula (3). En nuestro caso, la indicación se realizó por el estancamiento ponderal y la clínica de RGE. El tratamiento quirúrgico es el definitivo para esta complicación, pero conlleva el riesgo de nuevas complicaciones postoperatorias (2). La técnica quirúrgica varía dependiendo de factores como la fibrosis local, precisando desde el cierre del trayecto fistuloso hasta resecciones más amplias como en nuestro caso.

Conclusiones:

El cirujano bariátrico debe adquirir experiencia en la cirugía de revisión.

El tratamiento de la fístula gastro-gástrica es quirúrgico, requiriendo la resección del trayecto fistuloso o, como en la paciente presentada, una resección más amplia dependiendo de las características de la fístula, asociación o no a otras alteraciones como la úlcera de boca anastomótica, aspectos anatómicos basales o la clínica asociada.

Bibliografía:

1        McLennan S, Verhoeff K, Mocanu V, Jogiat U, Birch DW, Karmali S, et al. Characteristics and outcomes for patients undergoing revisional bariatric surgery due to persistent obesity: a retrospective cohort study of 10,589 patients. Surg Endosc. 2023; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36859722/

2.        Pina L, Wood GC, Richardson S, Obradovic V, Petrick A, Parker DM. Bariatric revisional surgery for gastrogastric fistula following Roux-en-Y gastric bypass positively impacts weight loss. Surg Obes Relat Dis. 2022; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36646542/

3.        Chahine E, Kassir R, Dirani M, Joumaa S, Debs T, Chouillard E. Surgical Management of Gastrogastric Fistula After Roux-en-Y Gastric Bypass: 10-Year Experience. Obes Surg. 2018 Apr 1;28(4):939–44. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s11695-017-2949-2

4.        Wynn M, Tecson KM, Provost D. Marginal ulcers and associated risk factors after Roux-en-Y gastric bypass. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;36(2):171–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36876264/

5.        Gumbs AA, Duffy AJ, Bell RL. Management of gastrogastric fistula after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2006 Mar 1;2(2):117–21.