Introducción:

La reparación de la hernia inguinal es uno de los procedimientos más comunes en nuestros centros. Aun así, actualmente se sigue discutiendo la técnica más adecuada, especialmente para evitar los puntos más controvertidos, como son las recurrencias y el dolor crónico.

Objetivos:

Pretendemos mostrar una técnica de reparación preperitoneal abierta (Nyhus modificada) para una hernia inguinal izquierda M1.

Caso clínico:

Varón de 43 años, con hipertensión arterial en tratamiento con un IECA, que acudió a nuestras consultas por una tumoración inguinal izquierda, de 4 meses de evolución, que apareció tras un esfuerzo físico. Actualmente refiere molestias diarias que impiden realizar sus actividades habituales, sin episodios de incarceración. A la exploración, dicha tumoración es reductible, e impresiona de M1 según la clasificación EHS.

Técnica quirúrgica:

Iniciamos la técnica con una incisión transversal, 3-4 centímetros por encima del pubis y lateral a la línea media. Realizamos una incisión en la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo externo, interno y fascia transversalis, hasta el espacio preperitoneal. En este espacio debemos distinguir como principales estructuras el ligamento pectíneo o de Cooper, los vasos epigástricos inferiores y el cordón espermático. En este caso observamos que la hernia es directa, sin evidenciar hernia crural ni hernia indirecta tras disección del cordón espermático e individualización de éste.

Con el objetivo de exponer el ligamento pectíneo y poder trabajar en dicho espacio se introduce una gasa, realizando posteriormente un punto suelto con una sutura reabsorbible sobre el mismo. Usamos una malla de polipropileno, de poro ancho, de 15x15 cm que se recortará para adaptarla al espacio disecado cubriendo y superando ampliamente el espacio miopectíneo y se le añadirá orificio para el cordón. Se pasa el punto del ligamento pectíneo por la malla para fijarla en dicho espacio y se extiende rodeando el cordón sin realizar más puntos de fijación.

Discusión:

El lugar de colocación de la malla con relación a los nervios que discurren por la pared abdominal parece estar en relación con el dolor crónico (1,2) y también podría depender de las fijaciones empleadas. Algunos estudios han demostrado que la reparación laparoscópica produce menos dolor postoperatorio que la vía abierta anterior, siendo la principal diferencia entre ambas técnicas el plano de la colocación de la malla, preperitoneal en el grupo laparoscópico (1–4). Sin embargo, la experiencia y la información que disponemos para comparar vía laparoscópica con abierta preperitoneal es escasa. El punto en el que coinciden todos los estudios es que el conocimiento de la anatomía del espacio preperitoneal es indispensable.

Las guías internacionales de 2018 afirman que estas técnicas parecen igual de efectivas que el Lichtenstein en cuanto a recurrencias y podrían disminuir el dolor postoperatorio y aportar una recuperación más rápida, pero insisten en la necesidad de más estudios, comparativos y registros (5).

Conclusiones:

La técnica abierta preperitoneal ofrece como ventaja la disposición de la malla alejada de los trayectos nerviosos de la zona. Es fácilmente reproducible, con escasas restricciones en cuanto al tipo de paciente candidato. Además, nos permite la visualización de los diferentes orificios herniarios de la zona, inclusive del obturatriz. Son puntos clave el conocimiento de la anatomía preperitoneal y la experiencia en su realización.

Referencias bibliográficas:

1.    Amid PK, Hiatt JR. New understanding of the causes and surgical treatment of postherniorrhaphy inguinodynia and orchalgia. J Am Coll Surg. 2007 Ag; 205 (2): 381-5.

2.    Fränneby U, Sandblom G, Nordin P, Nyrén O, Gunnarsson U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg. 2006 Ago; 244 (2): 212-9.

3.    Andresen K, Rosenberg J. Open preperitoneal groin hernia repair with mesh: A qualitative systematic review. Am J Surg. 2017 Jun; 213 (6): 1153-9.

4.    McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM, EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD001785.

5.    HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018; 22 (1): 1-165.