Introducción:  

Las lesiones pancreáticas por traumatismo abdominal son poco frecuentes, con una incidencia del 0,2-12% (1,2).  Suelen ir acompañadas de lesiones vasculares, duodenales (8%) y de otros órganos. Dada su localización central y retroperitoneal presentan una baja expresividad clínica, por lo que el retraso en el diagnóstico y tratamiento aumenta la probabilidad de complicaciones, tales como necrosis de la glándula, colecciones y fístula pancreática.

Sospechar las lesiones pancreático-duodenales es la clave para su diagnóstico y tratamiento temprano (3). El mecanismo de lesión más frecuente en nuestro medio es el trauma por manillar de bicicleta en niños, mientras que, en adultos difiere según los diferentes países (4,5). La estabilidad hemodinámica, la presencia de lesiones asociadas y la integridad del ducto pancreático principal son fundamentales a la hora de plantear un algoritmo terapéutico procurando minimizar la morbimortalidad de estas lesiones (5-7).

Presentamos el caso de un traumatismo pancreático en el que pusimos en práctica la filosofía del “step-up approach” (8).

Caso clínico:

Varón de 19 años que fue traído a urgencias tras traumatismo abdominal cerrado jugando al fútbol, con dolor epigástrico intenso y vómitos.

La TAC objetivaba una contusión a nivel del cuerpo-cuello pancreático (Grado II de la AAST), edema en parénquima y mínima cantidad de líquido libre peripancreático, sin otras lesiones asociadas (4,6). Dada la estabilidad hemodinámica se optó inicialmente por un manejo no operatorio.

En la TAC control se evidenció una colección líquida en saco menor comprimiendo el estómago. El paciente presentó empeoramiento clínico (intolerancia oral) y analítico (aumento de reactantes) por lo que se realizó una ecoendoscopia para valorar la posibilidad de drenaje interno del quiste para evitar generar una fístula externa con un drenaje percutáneo. Aunque se suele esperar más a la maduración de la pared de la cavidad quística, se consideró suficiente y se llevó a cabo una quistogastrostomía endoscópica a los 17 días tras el traumatismo con prótesis Axios transgástrica de 15 x 20 mm, aspirando 1500cc de líquido al colocarla.  Tras dicho drenaje presentó una hemorragia digestiva alta autolimitada con necesidad de trasfusión y un hematoma parietal gástrico en relación con el orificio de la prótesis AXIOS, que dificultó la tolerancia oral. Tras su mejoría clínica y radiológica, pudo ser dado de alta a domicilio a los 27 días del traumatismo.  

Posteriormente reingresó a los pocos días por dolor abdominal, evidenciándose en la TAC una clara disrupción del parénquima pancreático con lesión completa del Wirsung a la izquierda de los vasos mesentéricos (Grado III) por lo que se decidió cirugía electiva (7,9, 10) previa prehabilitación nutricional, al considerar que otras opciones terapéuticas endoscópicas (prótesis pancreática) fracasarían.

Técnica quirúrgica:

Se llevó a cabo una adhesiolisis, retirada de la prótesis Axios, suturando su defecto gástrico y exploración de la viabilidad del parénquima pancreático remanente. Se objetivó la fractura pancreática cuyos márgenes estaban epitelizados, sin llegar a visualizar el ducto pancreático a nivel proximal.

Se decidió realizar una especie de pancreatectomía central; la pieza tuvo como margen proximal la zona epitelizada de fractura (margen izquierdo de la fractura) y un margen distal para poder realizar una anastomosis sobre páncreas y Wirsung sano. Esta sección distal del parénquima se realizó mediante combinación de bisturí eléctrico y sellador (Ligasure®). A nivel proximal, al no observarse el Wirsung (epitelizado), no se realizó ninguna acción sobre el mismo ni con el parénquima.

El conducto pancreático principal de la cola presentaba un diámetro unos 2-3mm. Se movilizó la cola pancreática para realizar la anastomosis pancreato-gástrica termino-lateral con parche seromuscular gástrico (5, 11, 12) con la parte izquierda del páncreas

Resultados:

El postoperatorio cursó sin incidencias. Fue dado de alta con suplementos de enzimas pancreáticas al 10º día.

En el control a los 3 meses no existían colecciones residuales. Un año tras el traumatismo se encuentra asintomático, con glucemias controladas, sin necesidad de pancreatina y ha vuelto a la práctica deportiva.

Discusión:  

Como en todo politraumatizado, la estabilidad hemodinámica, el grado de contaminación local, la presencia de sepsis o lesiones de otros órganos van a marcar la necesidad de cirugía en el traumatismo pancreático cerrado (7,13,14).

En casos seleccionados podemos optar por un manejo mínimamente invasivo no quirúrgico, bien mediante drenaje percutáneo o bien endoscópico, contemplando la colocación de prótesis en el ducto pancreático mediante CPRE cuando sea técnicamente posible (8). En el caso que presentamos la línea de fractura pancreática se encontraba epitelizada (hallazgo quirúrgico) con el Wirsung a nivel proximal obliterado y el parénquima completamente separado, por lo que se optó por el tratamiento quirúrgico. 

Cuando sea necesaria una intervención quirúrgica, debemos valorar la cirugía conservadora de parénquima para minimizar complicaciones a largo plazo como la diabetes o la Insuficiencia pancreática exocrina (1, 12).

Conclusiones:

El manejo por etapas del traumatismo pancreático cerrado y la cirugía preservadora de parénquima son opciones factibles y segura. 

Debemos contemplar las diferentes posibilidades de tratamiento tales como colocación endoscópica de drenajes en Wirsung cuando la disrupción del ducto pancreático no es total, drenajes percutáneos de colecciones, colocación de prótesis transgástricas o cirugía electiva o urgente en función de la situación clínica del paciente y la disponibilidad de recursos.

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