Introducción:

El íleo biliar es una causa infrecuente (0.5-5%) (1,2) pero importante de obstrucción intestinal.

Se produce por la migración de un cálculo biliar al tubo digestivo por una fístula bilio-entérica, siendo las colecistoduodenales las más frecuentes (2/3), pero también pueden ser colecistocólicas o colecistogástricas (3). El origen más aceptado de estas fístulas son procesos inflamatorios biliares y no es rara su asociación con un síndrome de Mirizzi (4). El 50-70% de las impactaciones ocurren en el íleon, seguido del estómago y el yeyuno y finalmente del colon (en éste suele coexistir patología subyacente). Puede producirse por múltiples litiasis.

El íleo biliar plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos significativos.

Es más frecuente en pacientes de edad avanzada, mujeres y con comorbilidades importantes. En la mayoría, el cuadro se caracteriza por clínica obstructiva inespecífica subaguda (a veces episódica), demorando el diagnóstico y con ello el tratamiento. Actualmente la mayoría son diagnosticados preoperatoriamente, siendo la TAC la prueba más sensible y específica y la más empleada, aunque puede sospecharse en la radiografía simple.

Su tratamiento es quirúrgico, realizándose enterolitotomía con resección segmentaria si existe isquemia, perforación o una importante lesión intestinal durante la litotomía o enteroplastia si el asa es viable. El manejo biliar (colelitiasis+fístula) debe individualizarse, siendo la actitud más habitual y clásica no asociarlo a la cirugía de la obstrucción (2,5).

La morbi-mortalidad asociada es alta por el perfil (edad y comorbilidad) de pacientes (mortalidad 4.5-25% en series clásicas (3) y 5.5-6.7% en las más actuales (2); la morbilidad puede llegar hasta el 50% en series clásicas) y la recurrencia puede alcanzar el 4.7-20% si no se trata la patología biliar (ocurre sobre todo los 6 primeros meses y se maneja de forma similar -6-).

Caso clínico:

Mujer de 67 años, con ictus isquémico hace 20 años con secuelas motoras importantes que le impiden deambulación y la hacen dependiente para muchas actividades de la vida diaria, no puede comunicarse eficazmente, y no presenta cirugías abdominales previas. Presenta cuadro clínico de obstrucción intestinal de varios días de evolución refractaria al tratamiento conservador, diagnosticándose mediante TC abdominopélvico de íleo biliar por litiasis impactada en íleon distal y simultáneamente presenta colelitiasis de gran tamaño. Se decide tratamiento quirúrgico urgente.

Técnica quirúrgica:

1. Laparotomía media supra-infraumbilical. Localización de litiasis impactada en íleon distal.
2. Enterotomía longitudinal sobre litiasis y extracción previo clampaje proximal.
3. Cierre transversal de enterotomía según técnica de Heinecke- Mikulicz en dos planos con sutura de monofilamento de poliglecaprona 4/0 (Monocryl®) y poliglactin 910 3/0 (Novosyn® 3/0). Exploración manual del resto del paquete intestinal para descartar otras litiasis.
4. Evaluación de hipocondrio derecho confirmando fistula colecistoduodenal, ausencia de adherencias e inflamación importantes, y que el hilio vesicular está libre, accesible y sin Mirizzi asociado.
5. Sección de fístula colecistoduodenal y duodenorrafia transversal con puntos sueltos de poliglactin 3/0 (Novosyn®) en dos planos.
6. Colecistectomía anterógrada reglada previa extracción de gran cálculo para facilitar su disección. Drenaje Blake en Morrison.
7. Laparorrafia con small bites de P4HB® (Monomax 0).

Tiempo quirúrgico: 160 minutos. Sin complicaciones intraoperatorias.

Resultados:

La paciente recupera tránsito fecal al 7 día y es dada de alta al día 15º postoperaotorio, presentando como incidencias durante su ingreso, seroma de tercio superior de herida quirúrgica y exantema medicamentoso, ambas grado I Clavien-Dindo con un Comprehensive Complication Index (que engloba ambas -7-) máximo de 12.2. Tras 15 meses, no ha presentado recidiva ni complicaciones.

Discusión:

Actualmente no existe consenso claro en cuanto al tratamiento quirúrgico definitivo del íleo biliar. La recomendación principal es individualizar el caso dependiendo de las comorbilidades, estado basal, riesgo posterior de recidiva, y según la complejidad de la cirugía biliar. Considerando todo ello, se puede realizar colecistectomía con cierre de fistula bilioentérica en el mismo acto, hacerlo de manera diferida o incluso no llegar a realizarse nunca.

La enterolitotomía puede ser abierta (más frecuente) pero también laparoscópica (dependiendo de la experiencia del cirujano, presenta moderado riesgo de conversión). Se recomienda asociar una enteroplastia y explorar el resto del intestino delgado y grueso.

El manejo biliar debe individualizarse por el riesgo (1,5); en pacientes ASA-III o IV, con sepsis/shock, o cuadros adherenciales o inflamatorios importantes, o con afectación importante perivesicular o Mirizzi se desaconseja en el momento agudo. En el futuro puede plantearse si hay clínica recurrente o el paciente mejora globalmente. En pacientes de bajo riesgo (ASA I-II) y con condiciones locales favorables, hay literatura que apoya que puede realizarse en un tiempo si se tiene la experiencia necesaria. Esta opción puede prevenir recurrencias y clínica biliar iterativa, pero se asocia con mayor morbi-mortalidad (2) en las series clásicas, si bien en las más recientes se van aproximando por la mejor selección de pacientes.

En nuestro caso, a pesar de ser ASA-III, se decidió realizar en un tiempo por persistir litiasis voluminosa vesicular, por la dificultad que entrañó el diagnóstico, por estar la paciente estable y encontrar un hipocondrio derecho claramente favorable. Sin embargo, no pretendemos transmitir que este sea el tratamiento de elección, hay que elegir adecuadamente los casos y valorar detenidamente la relación riesgo/beneficio.

Conclusión:

El tratamiento completo (intestinal+biliar) en un solo tiempo del íleo biliar es factible y seguro que puede valorarse en casos cuidadosamente seleccionados.

Referencias bibliográficas:

1. Keaveny AP. Gallstone ileus. In: UpToDate, Ashley SW y Chopra S (Ed). UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Octubre 2023).
2. Halabi WJ, Kang CY, Ketana N, et al. Surgery for gallstone ileus: a nationwide comparison of trends and outcomes. Ann Surg 2014; 259:329.
3. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60:441.
4. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. World J Surg 2008; 32:2237.
5. Tan YM, Wong WK, Ooi LL. A comparison of two surgical strategies for the emergency treatment of gallstone ileus. Singapore Med J 2004; 45:69.
6. Mir SA, Hussain Z, Davey CA, et al. Management and outcome of recurrent gallstone ileus: A systematic review. World J Gastrointest Surg 2015; 7:152.
7. Comprehensive Complication Index (CCI®) on line calculator. Accesible en https://www.cci-calculator.com/ (acceso en diciembre de 2023).